Sốt xuất huyết Dengue

Những điểm chính

• Bệnh do vi rút Dengue (4 týp DEN-1 → 4), muỗi Aedes truyền; nhiễm lại týp khác thường nặng hơn.^[1]
• Diễn tiến 3 giai đoạn: sốt → nguy hiểm (ngày 3–7) → hồi phục (ngày 7–10). Nguy hiểm nhất là lúc hết sốt vì thoát huyết tương gây sốc.^[1]
• Phân 3 mức: SXHD · SXHD có dấu hiệu cảnh báo · SXHD nặng (WHO 2009).^[1]
• Hạ sốt chỉ dùng paracetamol đơn chất; không dùng aspirin, analgin, ibuprofen.^[1]
• Phần lớn điều trị ngoại trú, nhưng phải tái khám và xét nghiệm hằng ngày để bắt sớm dấu hiệu cảnh báo.^[1]

Muỗi vằn Aedes aegypti, vật trung gian truyền Dengue. Muỗi đốt ban ngày, đẻ trứng ở nước đọng sạch quanh nhà. Ảnh: James Gathany, CDC · Public domain · Wikimedia Commons

1. Diễn tiến lâm sàng

Giai đoạn	Lâm sàng	Xét nghiệm
Sốt (ngày 1–3)	Sốt cao đột ngột, liên tục; nhức đầu, đau cơ khớp, nhức hố mắt; da xung huyết; nghiệm pháp dây thắt (tourniquet test) (+); chấm xuất huyết, chảy máu chân răng/mũi	Hct bình thường; tiểu cầu bình thường hoặc giảm dần (còn > 100.000/mm³); bạch cầu thường giảm
Nguy hiểm (ngày 3–7)	Còn sốt hoặc đã giảm sốt; đau bụng vùng gan, nôn, vật vã/li bì, gan to > 2 cm; thoát huyết tương (plasma leakage) 24–48 giờ: tràn dịch màng phổi, màng bụng, phù mi → có thể sốc; xuất huyết; suy tạng	Hct tăng > 20% so với ban đầu (vd 35% → 42%); tiểu cầu < 100.000/mm³; AST, ALT thường tăng
Hồi phục (ngày 7–10)	Hết sốt, thèm ăn, tiểu nhiều; có thể ban hồi phục (“đảo trắng giữa biển đỏ”), ngứa; nguy cơ quá tải dịch	Hct về bình thường hoặc thấp (pha loãng); bạch cầu tăng trước, tiểu cầu hồi phục sau

Nguồn bảng: QĐ 2760/QĐ-BYT.^[1]

Ban hồi phục (convalescent rash — "đảo trắng giữa biển đỏ"), gặp ở giai đoạn hồi phục, thường kèm ngứa. Ảnh: Ranjan Premaratna · CC BY-SA 4.0 · Wikimedia Commons

2. Phân độ và dấu hiệu cảnh báo

Dấu hiệu cảnh báo (warning signs — cần nhập viện) — phân độ WHO 2009 được Bộ Y tế áp dụng^[1,6]:

• Vật vã, lừ đừ, li bì^[6]
• Đau bụng nhiều và liên tục, hoặc tăng cảm giác đau vùng gan^[1,6]
• Nôn ói nhiều^[6]
• Xuất huyết niêm mạc (chảy máu chân răng, mũi, nôn ra máu, tiêu phân đen, xuất huyết âm đạo, tiểu máu)^[6]
• Gan to > 2 cm dưới bờ sườn^[1,6]
• Tiểu ít^[1]
• Hct tăng kèm tiểu cầu giảm nhanh^[6]
• AST/ALT ≥ 400 U/L^[1]
• Tràn dịch màng phổi, màng bụng trên siêu âm hoặc X-quang^[1,6]

SXHD nặng khi có một trong ba:^[6]

1. Thoát huyết tương nặng → sốc (mạch nhanh nhỏ, hiệu áp ≤ 20 mmHg, tay chân lạnh) hoặc ứ dịch gây suy hô hấp.^[1,6]
2. Xuất huyết nặng.^[6]
3. Suy tạng nặng: gan (AST/ALT ≥ 1000 U/L), thận, não (rối loạn tri giác), tim.^[1,6]

3. Chẩn đoán căn nguyên

• NS1 test nhanh: ngày 1–7, tốt nhất trong 5 ngày đầu.^[1]
• IgM/IgG (ELISA hoặc test nhanh): từ ngày 5 nếu NS1 âm tính.^[1]
• PCR, phân lập vi rút: máu giai đoạn sốt, ở nơi có điều kiện.^[1,2]

Chẩn đoán phân biệt: sốt phát ban do vi rút, tay chân miệng, sốt mò, sốt rét, nhiễm khuẩn huyết (liên cầu lợn, não mô cầu, gram âm), sốc nhiễm khuẩn, bệnh máu, bệnh lý ổ bụng cấp.^[1]

4. Điều trị

4.1. Ngoại trú (SXHD chưa có dấu hiệu cảnh báo)

• Hạ sốt khi ≥ 38,5 °C: paracetamol đơn chất 10–15 mg/kg/lần, cách 4–6 giờ, tổng ≤ 60 mg/kg/24 giờ; nới lỏng quần áo, lau mát bằng nước ấm.^[1]
• Không dùng aspirin, analgin, ibuprofen vì gây xuất huyết, toan máu.^[1]
• Uống nhiều: oresol, nước trái cây (dừa, cam, chanh), nước cháo loãng với muối. Tránh đồ uống màu nâu, đỏ (xá xị, sô cô la) vì dễ nhầm với xuất huyết tiêu hóa.^[1]
• Tái khám và xét nghiệm hằng ngày (công thức máu, Hct, tiểu cầu).^[1]

Cân nhắc nhập viện dù chưa có dấu hiệu cảnh báo: sống một mình, nhà xa cơ sở y tế, gia đình không theo dõi được, trẻ nhũ nhi, thừa cân/béo phì, phụ nữ có thai, ≥ 60 tuổi, bệnh mạn tính (thận, tim, gan, hen/COPD kém kiểm soát, đái tháo đường, thiếu máu tan máu…; người bệnh đái tháo đường).^[1]

4.2. Có dấu hiệu cảnh báo (người ≥ 16 tuổi) — nhập viện

• Theo dõi mạch, HA, dấu hiệu cảnh báo, dịch vào – nước tiểu, Hct mỗi 4–6 giờ.^[1]
• Truyền dịch khi nôn nhiều, không uống được, Hct cao hoặc mất nước: Ringer lactat / Ringer acetat / NaCl 0,9% 6 ml/kg/giờ × 1–2 giờ → 3 ml/kg/giờ × 2–4 giờ; cải thiện thì giảm còn 1,5 ml/kg/giờ × 6–18 giờ, có thể ngưng sau 12–24 giờ.^[1]

4.3. Sốc SXHD ở người lớn — cấp cứu

• Thở oxy 1–6 lít/phút khi SpO₂ < 95%.^[1]
• Giờ đầu: RL hoặc NaCl 0,9% 15 ml/kg/giờ → đánh giá lại lâm sàng + Hct.^[1]
  • Cải thiện → 10 ml/kg/giờ × 2 giờ → 6 ml/kg/giờ × 2 giờ → 3 ml/kg/giờ × 5–7 giờ → 1,5 ml/kg/giờ × 12 giờ; ngưng khi lâm sàng ổn định.^[1]
  • Không cải thiện, Hct tăng/không đổi → cao phân tử 10–15 ml/kg/giờ × 1 giờ; Hct giảm > 20% so với Hct lúc vào sốc hoặc Hct < 35% → nghĩ xuất huyết nặng, truyền máu.^[1]
• Sốc nặng (mạch, HA không đo được): RL/NaCl 0,9% 15 ml/kg trong 15 phút → cao phân tử 15 ml/kg/giờ × 1 giờ.^[1]
• Cân nặng tính dịch: BMI ≥ 25 dùng cân nặng hiệu chỉnh = CN lý tưởng + 0,4 × (CN thực − CN lý tưởng).^[1]

Chi tiết sơ đồ truyền dịch trẻ em, phụ nữ có thai, albumin, suy gan (NAC): xem Phụ lục của QĐ 2760.^[1]

4.4. Tiêu chuẩn ra viện

Hết sốt ≥ 2 ngày, tỉnh, ăn uống được, mạch – HA bình thường, không khó thở, không xuất huyết tiến triển, AST/ALT < 400 U/L, Hct bình thường, tiểu cầu > 50.000/mm³ và đang tăng.^[1]

5. Đối tượng đặc biệt

• Phụ nữ có thai: thường nặng hơn; nguy cơ xuất huyết khi sinh/mổ ở giai đoạn nguy hiểm (ngày 3–6). SXHD không phải lý do chấm dứt thai kỳ; tránh khởi phát chuyển dạ/mổ lấy thai trong giai đoạn nguy hiểm.^[1]
• Trẻ sinh từ mẹ SXHD: khoảng 6% mắc do lây từ mẹ; xét nghiệm, theo dõi sát những ngày đầu, vẫn cho bú mẹ.^[1]

6. Dự phòng

• Diệt lăng quăng/bọ gậy: đậy kín, thay nước dụng cụ chứa nước mỗi tuần, thả cá, lật úp vật chứa nước đọng; diệt muỗi trưởng thành khi có dịch.^[1,3]
• Chống muỗi đốt (kể cả ban ngày): ngủ màn, mặc áo dài tay, kem/xịt chống muỗi.^[4]
• Vắc xin: QĐ 2760 (7/2023) ghi vắc xin “đang tiếp tục được đánh giá”. Ngày 15/5/2024, Cục Quản lý Dược (Bộ Y tế) cấp phép lưu hành vắc xin Qdenga (Takeda) cho người từ 4 tuổi^[5]; WHO khuyến cáo lịch 2 liều cách 3 tháng^[3] — cần đối chiếu chỉ định và nguồn cung hiện hành trước khi tư vấn.

7. Khi nào chuyển tuyến / hội chẩn

Sốc kéo dài hoặc tái sốc ≥ 2 lần, suy hô hấp, xuất huyết tiêu hóa nặng, suy gan, suy thận cấp, hôn mê/co giật, Hct ≥ 50% hoặc ≤ 35%, nhũ nhi < 1 tuổi, bệnh nền tim – phổi – thận, hoặc bác sĩ thấy không yên tâm.^[1]

8. Lời khuyên cho người dân

Sốt cao 2–7 ngày, nhất là mùa mưa → đi khám, xét nghiệm. Hết sốt chưa phải là khỏi: ngày 3–7 là lúc nguy hiểm nhất. Chỉ dùng paracetamol, uống nhiều nước. Đi khám ngay nếu: mệt lả, li bì hoặc vật vã; đau bụng nhiều; nôn nhiều; chảy máu mũi, chân răng; tay chân lạnh; không tiểu trên 6 giờ.^[1,3]

Xem thêm hình ảnh

• Ban, xuất huyết dưới da do Dengue: DermNet · Wikimedia Commons
• Siêu âm, X-quang (dày thành túi mật, tràn dịch màng bụng, màng phổi): Radiopaedia · Open-i
• Muỗi Aedes, lăng quăng: Thư viện ảnh CDC (PHIL) — gõ “Aedes” vào ô tìm kiếm

Tự kiểm tra

1. Thuốc hạ sốt duy nhất được dùng trong SXHD là gì? Tổng liều tối đa?

Paracetamol đơn chất, 10–15 mg/kg/lần cách 4–6 giờ, tổng không quá 60 mg/kg/24 giờ. Không dùng aspirin, analgin, ibuprofen.

2. Giai đoạn nguy hiểm thường rơi vào ngày nào? Vì sao nguy hiểm dù đã hết sốt?

Ngày 3–7. Đây là lúc thoát huyết tương (tăng tính thấm thành mạch, 24–48 giờ) có thể gây sốc.

3. Xét nghiệm NS1 nên làm khi nào? Nếu NS1 âm tính thì làm gì?

Ngày 1–7, ưu tiên trong 5 ngày đầu. NS1 âm tính → làm IgM/IgG từ ngày thứ 5.

4. Người lớn sốc SXHD: dịch và tốc độ giờ đầu?

Ringer lactat hoặc NaCl 0,9% 15 ml/kg/giờ trong giờ đầu, sau đó đánh giá lại lâm sàng và Hct.

Tài liệu tham khảo

1. Bộ Y tế. Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt xuất huyết Dengue — QĐ 2760/QĐ-BYT ngày 04/7/2023 (thay QĐ 3705/QĐ-BYT 2019). Bản tóm tắt cập nhật: Sở Y tế Hải Phòng (PDF). Cần đối chiếu nguyên văn QĐ.
2. Cẩm nang MSD (bản chuyên gia, tiếng Việt). Dengue.
3. WHO. Dengue and severe dengue – fact sheet.
4. CDC. Dengue.
5. Báo VTC News. Bộ Y tế cấp phép vaccine sốt xuất huyết, zona thần kinh và phế cầu 23, 15/5/2024.
6. World Health Organization. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. New ed. Geneva: WHO; 2009. WHO.